Regione Marche

Sintesi del progetto - Obiettivo

Avviata dal 2003, la rete diabetologica marchigiana ha sviluppato un sistema integrato per la prevenzione e gestione del diabete e delle sue complicanze implementando, da una parte, una fitta rete di centri diabetologici collegati da una cartella clinica elettronica condivisa, dall’altra fornendo, con un team multidisciplinare, un’assistenza incentrata sulle esigenze del paziente e della sua famiglia.

Il progetto è stato riconosciuto come "buona pratica" .

La Rete comprende 15 centri per gli adulti e un centro pediatrico distribuiti uniformemente in tutta la regione e di facile accessibilità. La maggior parte di essi ha una copertura di 5 o 6 giorni a settimana; uno dei centri per adulti e il centro pediatrico lavorano 7 giorni a settimana.

La rete diabetologica marchigiana è una rete di tipo multidisciplinare promossa dagli operatori sanitari per migliorare l'assistenza ai pazienti: oltre all’attivazione di diversi professionisti, prevede il coinvolgimento diretto dei i Medici di base, delle scuole e delle associazioni dei pazienti.

In questo contesto, ogni professionista incluso nella rete svolge un ruolo specifico: diabetologi (visite e follow-up), dietisti (definizione della dieta, formazione e supporto ai pazienti), infermieri di diabetologia (formazione del paziente sull'autocontrollo della glicemia e sulle tecniche di assunzione dei farmaci), podologi (prevenzione e controllo disturbi podologici e piede diabetico) e psicologi (supporto psicologico), farmacisti (dispensazione diretta di alcuni farmaci).

Infine, i pazienti e caregiver sono direttamente coinvolti nell'implementazione della pratica attraverso:

• il rafforzamento del loro empowerment nella gestione del diabete;
• attività di formazione e supporto agli operatori che frequentano i centri per effettuare gli esami,
• il coinvolgimento dei pazienti esperti, che sono invitati a diventare “guida volontaria del diabete” e possono essere formati per collaborare con i medici di base e i servizi di diabetologia per diffondere tra i nuovi pazienti le informazioni corrette sugli stili di vita, sulla gestione quotidiana del diabete, sull'autocontrollo e sull'autogestione del diabete.

La pratica è stata riconosciuta tale dalla Commissione Europea, nel 2021 nell'ambito delle cure primarie e nel 2022 nell'ambito dell'iniziativa sulle malattie non-trasmissibili.

La pratica è stata trasferita in Umbria e dal 2022 in Sardegna.

Target pazienti

Pazienti con diabete di tipo 1 e 2, prediabete, diabete gestazionale; Pazienti non diabetici (a rischio o sospetti).

Servizi digitali e di telemedicina

L'integrazione ospedale/territorio e tra i diversi setting di cura è supportata dalla condivisione della stessa cartella clinica informatizzata e da un software comune per la gestione della stessa. Questo sistema permette lo scambio di informazioni tra i diversi specialisti che possono visionare i dati clinici del paziente attraverso un’apposita funzione. Anche i pazienti hanno la possibilità di gestire la propria salute attraverso una app dedicata su PC o mobile, che fornisce sia il riepilogo dei dati clinici come, ad esempio, il monitoraggio dei dati del glucometro sia informazioni relativi all’attività fisica o alla dieta da seguire.

I servizi digitali attivi sono:

• Prescrizione / dispensazione elettronica (farmaci e/o dispositivi medici)
• Gestione delle prenotazioni e liste d'attesa on line
• Cartella clinica elettronica (EHR) e dossier sanitario
• Sistema di cooperazione tra professionisti

I servizi di telemedicina sono:

• Televisita
• Teleconsulto
• Telerefertazione

Componenti della cassetta degli attrezzi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Per approfondimenti

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