Regione Liguria - Diretto da A.Li.Sa. (Azienda Ligure Sanitaria con compiti di governo clinico e operativo di aziende sanitarie e ospedali).

 

Sintesi del progetto - Obiettivo

Attivo da gennaio 2018, il progetto PAI, tra le best practice valutate dal PON GOV Cronicità, promuove la presa in carico proattiva dell'assistito affetto da una o più cronicità e offre ai medici di medicina generale, case manager della presa in carico dei pazienti, la possibilità di inserire i propri assistiti, affetti da BPCO, diabete e/o scompenso cardiaco in un programma assistenziale individualizzato, tenendo conto quindi della complessità clinica di ciascun assistito e della presenza di policronicità.

Tra i principali obiettivi del progetto, quello di garantire l’appropriatezza nella cura delle malattie croniche e delle polipatologie e la prevenzione delle complicanze mediante attraverso la diagnosi precoce, la promozione della partecipazione attiva del paziente alla gestione della propria malattia grazie all'educazione terapeutica, il monitoraggio del paziente cronico da parte del medico di medicina generale, l'ottimizzazione e la razionalizzazione dell'accesso agli ambulatori.

Il progetto coinvolge medici specialisti, profili tecnico/professionale (es. ingegneri, informatici, tecnici), medici di medicina generale, infermieri di comunità e personale amministrativo ed è stato implementato nel tempo, rafforzando le modalità di presa in carico del paziente cronico, anche con il coinvolgimento dell'Infermiere di Famiglia o di Comunità (IFoC) e dell’ Unità di Continuità Assistenziale (UCA) che facilita e monitora per i casi di maggior complessità e prevedendo la valutazione multidimensionale e multiprofessionale del paziente.

Tra gli elementi di rilievo, l'attenzione all'empowerment del paziente, che condividendo il PAI con il medico di medicina generale ha una visione integrata del proprio percorso assistenziale e dispone di un’ampia informativa sul progetto e sull'utilizzo dei dati.

Il PAI è stato inoltre inserito nel Progetto di Salute (ONE-Health) del paziente tramite la piattaforma di interoperabilità dell'ecosistema informativo regionale IT-CURA (Integrazione Territoriale - Coordinamento Unico Regionale dell'Assistenza).

Nell’ambito del progetto, le Centrali Operative Territoriali - COT monitorano i piani assistenziali individuali con un ruolo di raccordo i servizi ed i professionisti coinvolti nei diversi setting aziendali ottimizzandone gli interventi attraverso il TASK PLANNER.

Per personalizzare ulteriormente il piano assistenziale per ogni singolo paziente, si prevede un’evoluzione del progetto, con PDTA condivisi e standardizzati a livello regionale e l’istituzione di un tavolo di lavoro con MMG e specialisti per patologia.

Target pazienti

Per il biennio 2023-2024 il progetto ha coinvolto 9.377 pazienti - soggetti affetti da BPCO e/o diabete e/o scompenso cardiaco dai 15 anni fino agli over 85.

Servizi digitali e di telemedicina

Il progetto ha attivato numerosi servizi digitali e di telemedicina. In particolare:

• la cartella clinica elettronica (EHR) e il dossier sanitario;
• la cartella di presa in carico territoriale della piattaforma regionale IT-CURA;
• la televisita e il teleconsulto;
• strumenti per la stratificazione della popolazione;
• l’integrazione con il Fascicolo Sanitario Elettronico v.2.0.

Componenti della cassetta degli attrezzi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Per approfondimenti

Link alla piattaforma della cronicità