Diretto da A.Li.Sa. (Azienda Ligure Sanitaria con compiti di governo clinico e operativo di aziende sanitarie e ospedali).

Obiettivo

Promuovere la presa in carico proattiva dell’assistito affetto da una o più cronicità, prevedendo la possibilità per i MMG di arruolare i propri assistiti affetti da BPCO, diabete e/o scompenso cardiaco e di identificare un Programma Assistenziale Individualizzato (PAI) che tenga conto della loro complessità clinica e presenza di poli-cronicità.

Lo scopo è di perseguire una maggiore appropriatezza nella cura delle malattie croniche e delle poli-patologie ed una prevenzione delle complicanze mediante la diagnosi precoce, la promozione della partecipazione attiva del paziente, il monitoraggio del paziente cronico, l’ottimizzazione e la razionalizzazione dell’accesso agli ambulatori.

Target pazienti

La pratica è applicata a tutta la popolazione regionale. I criteri di inclusione prevedono l’arruolamento dei pazienti tramite i dati della Banca Dati Assistito regionale (BDA) o su segnalazione dei MMG attraverso apposita piattaforma web.

Breve descrizione

È stata sviluppata una piattaforma web dedicata ad accesso riservato che permette la definizione del PAI assegnando specifiche funzioni agli attori coinvolti, in particolare:

• Li.Sa. fornisce i dati, la piattaforma web e verifica l’attuazione del PAI;
• i MMG arruolano i pazienti, definiscono il PAI condividendolo con i pazienti e li inseriscono sulla piattaforma, immettono le informazioni relative a prestazioni non tracciabili dai flussi amministrativi. Infine, verificano puntualmente i PAI tramite analisi dei flussi amministrativi e/o dati inseriti su piattaforma;
• gli assistiti, che possono aderire su base volontaria, contribuiscono alla formazione di un PAI condiviso con i propri MMG.

ICT Implementata

Sviluppo, conduzione e manutenzione di una piattaforma web dedicata per la gestione/visualizzazione degli arruolamenti, dei PAI e della loro verifica.