A.S.L. T03

Obiettivo

Migliorare la gestione del ritorno a domicilio del paziente dopo la fase acuta, affinché sia gestita efficacemente dagli operatori e dai servizi che seguono gli step successivi, in termini di medicina d’iniziativa, educazione agli stili di vita e consolidamento della continuità ospedale-territorio per ridurre e contenere eventuali riacutizzazioni.

Target Pazienti

Popolazione residente dell’ASL TO3.

Breve descrizione

Il percorso per la gestione della BCPO prevede la diagnosi, l’inserimento e la presa in carico del paziente. Il percorso inizia con il riconoscere e contattare l’utente che, in base ad alcuni criteri precisi, è classificato come soggetto a rischio BPCO. La pratica prevede canali per l’individuazione precoce rispetto al manifestarsi dell’evento acuto e la definizione di un calendario per i controlli successivi, attraverso la gestione coordinata delle agende tra gli operatori coinvolti: MMG, Specialisti ambulatoriali, infermieri e operatori ospedalieri. Si evidenzia, in particolare, l’azione della medicina di iniziativa, ridefinita come intervento a cura del MMG, a partire da una analisi di elenchi forniti dal servizio di epidemiologia atti ad intercettare i soggetti potenzialmente affetti da BPCO (case finding) a cura dell’ASLTO3.

ICT implementata

Adozione della Cartella Informatizzata Interconnessa (MMG, Infermiere –IFEC- e medici specialisti) che consente l’integrazione tra i diversi setting.