Regione Piemonte
Obiettivo
La pratica è relativa alla definizione dell'architettura logica del sistema informativo regionale di supporto alla gestione del percorso di cronicità, basato sui seguenti principi:
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Esperienze
A.S.L. T03
Regione Piemonte
Obiettivo
Migliorare la gestione del ritorno a domicilio del paziente dopo la fase acuta, affinché sia gestita efficacemente dagli operatori e dai servizi che seguono gli step successivi, in termini di medicina d’iniziativa, educazione agli stili di vita e consolidamento della continuità ospedale-territorio per ridurre e contenere eventuali riacutizzazioni.
Regione Lombardia
Obiettivo
Il modello ha l’obiettivo di:
- implementare percorsi di presa in carico, in un’ottica di continuità ospedale territorio, strutturati ed individualizzati in funzione del bisogno;
- sviluppare un’organizzazione dei servizi sanitari e sociosanitari nei confronti del malato cronico in una logica orientata ai bisogni della persona cronica e della sua famiglia, per prevenire l’insorgenza della malattia, ritardarne la progressione e ridurre la morbosità, la mortalità e la disabilità prematura;
- diversificare i servizi in funzione delle effettive necessità assistenziali di specifiche categorie di pazienti sulla base del livello di rischio e della complessità clinica;
- individuare strumenti di governance innovativi per la gestione della persona fragile, attraverso l’integrazione della rete dei servizi sanitari e sociosanitari e il rafforzamento del ruolo di programmazione territoriale delle A.T.S.
Regione Liguria - Diretto da A.Li.Sa. (Azienda Ligure Sanitaria con compiti di governo clinico e operativo di aziende sanitarie e ospedali).
Sintesi del progetto - Obiettivo
Attivo da gennaio 2018, il progetto PAI, tra le best practice valutate dal PON GOV Cronicità, promuove la presa in carico proattiva dell'assistito affetto da una o più cronicità e offre ai medici di medicina generale, case manager della presa in carico dei pazienti, la possibilità di inserire i propri assistiti, affetti da BPCO, diabete e/o scompenso cardiaco in un programma assistenziale individualizzato, tenendo conto quindi della complessità clinica di ciascun assistito e della presenza di policronicità.
A.S.L. Roma 2
Regione Lazio
Obiettivo
La pratica è volta a consolidare il know-how maturato e la soluzione tecnologica sviluppata nell’ambito di un’iniziativa pilota del 2015, il progetto Chronic Care Model, presso la Casa della Salute di Torrenova, in cui tale modello era stato implementato in tutta la sua articolazione, nell’ottica di favorire la continuità ospedale-territorio.
Azienda per l’Assistenza Sanitaria 5 (AAS5) – Friuli Occidentale
Regione Friuli Venezia Giulia
Obiettivo
La pratica è volta a sostenere il potenziamento dell’assistenza sanitaria, facendo leva sulla condivisione di dati e sull’univocità delle procedure attuative, attraverso la messa in rete degli operatori e l’utilizzo di soluzioni applicative per una migliore gestione dei flussi informativi.
Regione Campania
Obiettivo
Applicare un modello di gestione integrata del paziente diabetico basata sulle più recenti linee guida in grado di indirizzare la capacità di offerta di servizi verso prestazioni appropriate e qualitativamente soddisfacenti, allo scopo di ridurre la mortalità e il manifestarsi di complicanze del diabete. La pratica prevede la prevenzione primaria, la diagnosi precoce, la scrupolosa terapia (che include l’educazione e la responsabilizzazione del diabetico), la prevenzione e la diagnosi precoce delle complicanze acute e croniche, anche allo scopo di ridurre i ricoveri inappropriati. È previsto, inoltre, il monitoraggio attraverso indicatori di processo ed esito per valutare l’efficienza e l’efficacia delle cure.
Regione Calabria
Obiettivo
L’obiettivo è istituzionalizzare l’ospedalizzazione domiciliare delle persone in Stato Vegetativo (SV) e Stato di Minima Coscienza (SMC) ai sensi degli accordi Stato-Regioni (dal 2009 al 2014), che prevedono:
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- l’ottimizzazione dei protocolli esistenti e l’implementazione delle nuove tecnologie nelle strutture per Stati Vegetativi;
- il supporto alla regolamentazione dell’ospedalizzazione a domicilio attraverso strumenti di telemedicina e reti di operatori opportunamente formati;
- la rilevazione dei costi necessari per l’ospedalizzazione domiciliare di tali pazienti.
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Regione Sardegna
Obiettivo
Gestione multidisciplinare, multidimensionale e domiciliare del paziente anziano, cronico, fragile o non autosufficiente, in maniera completamente dematerializzata, attraverso una forte integrazione tra i diversi setting assistenziali e tra gli stakeholders che prendono in carico il paziente nei diversi momenti del processo di dimissione ospedaliera verso il territorio.
Regione Lazio - A.S.L. Latina
Obiettivo
Favorire una precoce individuazione del problema di salute collegato alla cronicità e garantire una corretta programmazione del percorso di cura nel rispetto dei principi di presa in carico e continuità assistenziale, senza orizzonte temporale, con il pieno coinvolgimento di Medici Generali, A.S.L. di Latina e paziente, al fine di:
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- semplificare l’accessibilità ai servizi e restituire al paziente tempo di vita quotidiana;
- aumentare l’aderenza alle terapie, per migliorare lo stato di salute, le aspettative di vita ed il decorso della patologia;
- recuperare la fiducia del paziente nel Sistema Sanitario, garantendo al paziente il PDTA e il suo sviluppo, in termini di certezza dei tempi e delle prestazioni.
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- Stratificazione della popolazione di cronici attraverso il ricorso alla Banca Dati Assistito - Chronic Related Group
- Approccio alla Population Health Management e la presa in carico della cronicità/fragilità
- Piattaforma TreC a supporto della cronicità
- Sperimentazione dell’APP Sanità km Zero (ricetta farmaceutica dematerializzata)
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