Regione Puglia - A.Re.S.S. (Agenzia Regionale Strategica per la Salute ed il Sociale); Dipartimento per la Promozione della Salute

Obiettivo
L’obiettivo principale del progetto “Care Puglia” è il mantenimento in buona salute della popolazione prevedendo la presa in carico e la gestione delle persone affette dalle principali patologie croniche

Target pazienti

Nella fase sperimentale sono gli assistibili dal Servizio Sanitario Regionale con età superiore a 40 anni; a regime tutti i pazienti cronici

Breve descrizione
Il progetto prevede l’implementazione del modello di presa in carico concentrato sulle classi di pazienti con rischio lieve-moderato, dove le prospettive di guadagno di salute sono più favorevoli, attraverso una strategia fondata sull’alleanza tra professionisti, collegati tra loro in rete, ed i pazienti. La selezione dei pazienti è effettuata da A.Re.S.S. Puglia applicando specifici algoritmi di stratificazione del rischio clinico nella popolazione cronica adulta residente nella regione. La metodologia di stratificazione è basata su schede di dimissione ospedaliera, prescrizioni farmaceutiche territoriali e farmaci a dispensazione diretta/per conto, esenzioni per patologia, visite specialistiche territoriali, esami diagnostici laboratoristici e strumentali, registro delle prestazioni eseguite in Pronto Soccorso, anagrafe regionale assistiti. Sono previsti quattro strumenti organizzativi e tecnologici per attuare in modo appropriato i modelli di cura:

• il Piano Assistenziale Individuale (PAI) ovvero un documento di sintesi del programma di diagnosi e cura che consente di adattare la programmazione degli interventi al contesto individuale, sulla base di specifici obiettivi di salute;

• la definizione di un sistema di gestione informatico/informativo, che consenta di effettuare e monitorare il reclutamento dei pazienti;

• l'adesione al percorso di cura programmato, favorendo l'organizzazione di presa in carico e la valutazione delle performance del processo una modalità di remunerazione dei Medici di Assistenza Primaria integrativa per gli obiettivi di salute;

• la formazione continua degli operatori, che permetta loro di accedere alla conoscenza delle evidenze cliniche, delle innovazioni diagnostiche, terapeutiche e organizzative e di introdurle nella pratica clinica a beneficio del sistema

ICT implementata
Adozione di sistemi gestionali che consentono di effettuare e monitorare il reclutamento dei pazienti, l'adesione al percorso di cura programmato, favorendo l'organizzazione di presa in carico e la valutazione delle performance del processo. La stratificazione del rischio clinico avviene attraverso l’utilizzo del Drug Derived Complexity Index (DDCI) quale proxy di gravità clinica, terminalità, ricorso e consumo di risorse sanitarie

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