Esperienze

Gestione integrata della cronicità (Diabete, BPCO e scompenso cardiaco)

medicine 2994788 640REGIONE LAZIO A.S.L. di Viterbo – Centrali Operative della Cronicità

Obiettivo

Implementazione di un percorso integrato di cure per l’assistenza a pazienti cronici affetti da (BPCO), scompenso cardiaco e diabete al fine di integrare la gestione della cronicità e delle comorbilità, associando i percorsi integrati di cura delle 3 patologie (con l’estensione del modello utilizzato nella rete della diabetologia alle reti cardiologica e pneumologica e percorsi di cura integrati ospedale/territorio, che vedono gli specialisti delle 3 aree in connessione tramite una piattaforma dedicata). La presa in carico inizia con l’individuazione della “popolazione a rischio” e con

l’attuazione di azioni di prevenzione. Svolgono un ruolo importante le centrali operative, che facilitano la

comunicazione tra professionisti, monitorano l’aderenza alle cure e consentono un’offerta attiva ai pazienti in ottica di self management e di interventi di sanità di iniziativa e prossimità.

Target Pazienti

L’iniziativa si rivolge alla popolazione affetta da almeno 3 cronicità, pari nel territorio provinciale a 22 mila pazienti (6,7% della popolazione), di cui ben 16 mila presi in carico, come evidenziato dall’A.S.L. 

Breve descrizione

L’iniziativa ha consentito di intervenire sull’interazione tra ospedali e strutture territoriali, favorendo la comunicazione interna e l’integrazione dei servizi di cura e operando sull’interoperabilità dei sistemi informativi,attraverso una cartella ambulatoriale collegata tra le tre specialistiche e la creazione di un’app a disposizione degli utenti per l’automonitoraggio dell’aderenza alla cura. I percorsi integrati prevedono azioni sin dalla fase di prevenzione, coinvolgendo anche gli aspetti dell’ospedalizzazione (nei casi di nuova diagnosi e di riacutizzazioni/scompensi), prevedendo canali preferenziali per la presa in carico territoriale al momento della dimissione dal Pronto Soccorso o dalle degenze ed eventuali consulenze anche in teleconsulto. 

ICT implementata

Il progetto ha previsto l’implementazione di una piattaforma per la gestione delle cartelle informatizzate dei pazienti, condivise dalle tre aree specialistiche in rete e collegata con il RIC/PACS, con la DEMA .

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