Esperienze

Approccio alla Population Health Management e la presa in carico della cronicità/fragilità

house insurance g911b1dd79 640Regione Emilia Romagna

Obiettivo

Il progetto ha l’obiettivo di consolidare il modello regionale di presa in carico ed assistenza ai pazienti cronici, in linea con il percorso di riorganizzazione dei servizi territoriali avviato nel 2004, imperniato sulla rete delle Case della Salute che, a livello territoriale, favoriscono la continuità assistenziale ospedale–territorio, grazie all’interazione strutturata tra Regione ed Enti locali, contribuendo in misura rilevante al rafforzamento dell’assistenza primaria

Target pazienti

La popolazione target viene definita ricorrendo all’approccio della Population Health Management, che consente un’accurata stratificazione della popolazione (su base epidemiologica, territoriale e delle categorie di rischio) e la presa in carico da parte delle 87 Case della Salute attive. In base ai dati 2018, i pazienti affetti da almeno una patologia cronica sono pari a circa il 47% della popolazione regionale over 14

Breve descrizione

Il progetto si propone di definire un articolato set di interventi per il consolidamento del modello regionale e, in particolare, per la promozione delle Case della Salute tra cui:

  • attivazione delle nuove Case della Salute programmate ed individuazione di nuove progettualità a livello locale, in condivisione con le Conferenze Territoriali Sociali e Sanitarie
  • realizzazione di un programma formativo regionale nelle Case della Salute, al fine di diffondere e implementare nei territori locali i contenuti delle nuove indicazioni regionali
  • prosecuzione dei progetti di medicina di iniziativa, anche in accordo con quanto previsto nei progetti specifici del Piano Regionale della Prevenzione
  • promozione delle Case della Salute a media\alta complessità, cui compete la funzione di Hub rispetto alle Case della Salute a bassa complessità, e ai Nuclei di Cure Primarie che, seppur non ancora inseriti nelle Case della Salute, garantiscono un’assistenza di prossimità
  • individuazione degli strumenti per la promozione del lavoro dei medici di medicina generale presso le sedi delle Case della Salute
  • dialogo con le federazioni e associazioni, attraverso tavoli di lavoro dedicati, per la promozione e la sensibilizzazione degli utenti

ITC implementata

È stato definito ed implementato uno strutturato set di soluzioni tecnologiche per sostenere l’erogazione dei servizi di assistenza per le patologie croniche a livello di sistemi regionali fra loro integrati (ad esempio con il FSE e la Cartella regionale della Medicina Generale) per la gestione dei flussi informativi e la condivisione di dati ed informazioni con ogni attore interessato e, a livello di soluzioni e dispositivi per la telemedicina, con una piattaforma regionale dedicata a tale finalità

Per saperne di più 

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