Regione Sardegna

Obiettivo

Gestione multidisciplinare, multidimensionale e domiciliare del paziente anziano, cronico, fragile o non autosufficiente, in maniera completamente dematerializzata, attraverso una forte integrazione tra i diversi setting assistenziali e tra gli stakeholders che prendono in carico il paziente nei diversi momenti del processo di dimissione ospedaliera verso il territorio.

Target pazienti

Pazienti fragili e non autosufficienti per i quali è necessaria la presa in carico territoriale, segnalati dall’ospedale in fase di pre-dimissione, o dai Medici generali (MMG)/Pediatri di Libera Scelta (PLS), o da altri servizi del distretto (RSA, ADI, Hospice), o dall’assistente sociale del Piano Unitario Locale dei Servizi alla Persona (PLUS)/comuni.

Breve descrizione

Implementazione ed utilizzo di uno strumento informatico relativo all’integrazione tra ADT (Accettazione, Dimissione, Trasferimento) e PUA.

ICT implementata

Integrazione in un unico sistema informativo, Sistema Informativo Sanitario integrato della Sardegna (S.I.Sa.R.) di tutte le procedure per l’attivazione dei percorsi sociosanitari.