Regione Lombardia

Obiettivo

Il modello ha l’obiettivo di:

• implementare percorsi di presa in carico, in un’ottica di continuità ospedale territorio, strutturati ed individualizzati in funzione del bisogno;
• sviluppare un’organizzazione dei servizi sanitari e sociosanitari nei confronti del malato cronico in una logica orientata ai bisogni della persona cronica e della sua famiglia, per prevenire l’insorgenza della malattia, ritardarne la progressione e ridurre la morbosità, la mortalità e la disabilità prematura;
• diversificare i servizi in funzione delle effettive necessità assistenziali di specifiche categorie di pazienti sulla base del livello di rischio e della complessità clinica;
• individuare strumenti di governance innovativi per la gestione della persona fragile, attraverso l’integrazione della rete dei servizi sanitari e sociosanitari e il rafforzamento del ruolo di programmazione territoriale delle A.T.S.

Target Pazienti

Popolazione regionale.

Breve descrizione

La pratica consiste nella presa in carico del paziente attraverso un medico gestore che organizza tutti i servizi sanitari e sociosanitari per rispondere ai bisogni del singolo paziente, programmando prestazioni ed interventi di cura specifici, prescrivendo le cure farmacologiche più appropriate, alleggerendo così il paziente dalla responsabilità di prenotare visite ed esami. Ai fini dell’implementazione sono stati definiti i ruoli e le responsabilità degli attori, progettati i processi e le procedure per la presa in carico dei pazienti, attivati i servizi e gli strumenti informativi (sistemi gestionali) e procedurali (patto di cura, PAI, etc.), definiti ed attivati i meccanismi finanziari per la remunerazione delle strutture e attivate le azione di empowerment di pazienti ed operatori.

ICT implementata

La definizione del progetto di Presa in carico ha valorizzato i servizi ICT già esistenti (progetto SISS Sistema Informativo Socio-Sanitario, FSE, Call Center regionale per la prenotazione e sistemi informativi sul territorio) per favorire l’integrazione tra gli stakeholders e permettere la definizione, la gestione, il monitoraggio e la consultazione dei PAI e degli assistiti, attraverso sistemi di prenotazione e interazione con i cittadini.