PC con graficiRegione Calabria

Obiettivo

Riorganizzare la governance del paziente con multi-cronicità attraverso la prevenzione, la diagnosi precoce e la gestione multilivello, multidisciplinare e multiprofessionale, in particolare, prevedendo specifici percorsi Territorio-Ospedale ed assicurando l’equità di accesso, anche attraverso l’implementazione di strumenti ICT.

infermiera e paziente anzianoRegione Veneto

Obiettivo

Sostenere il mantenimento della persona nel proprio ambiente di vita, attraverso lo sviluppo pianificato ed omogeneo delle cure domiciliari ed un’organizzazione dei servizi tale da garantire la continuità assistenziale ed il consolidamento delle procedure di ammissione e dimissione protetta nonché la piena partecipazione di tutti gli attori interessati (MMG, Infermiere, familiari e/o caregiver), in linea con le previsioni del Piano Assistenziale Individualizzato (P.A.I.). Nell’ambito della pratica riveste un ruolo essenziale la Cartella Unica delle Cure Domiciliari, in fase di sperimentazione presso 3 U.L.S.S.

uomo vecchio dolore al cuoreRegione Umbria

Obiettivo

Contrastare la patologia cardiovascolare e ridurre la mortalità, attraverso la sensibilizzazione dei cittadini sull’esigenza di cambiare gli stili di vita a rischio e l’individuazione ed il trattamento di soggetti ipertesi, iperglicemici e/o ipercolesterolemici che non siano consapevoli della loro situazione di rischio, al fine di identificare precocemente e valutare i soggetti in condizioni di aumentato rischio cardiovascolare, da indirizzare verso un’adeguata presa in carico e l’adozione consapevole di stili di vita corretti o, quando necessario, verso il PDTA appropriato.

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Obiettivo

Migliorare la gestione del ritorno a domicilio del paziente dopo la fase acuta, affinché sia gestita efficacemente dagli operatori e dai servizi che seguono gli step successivi, in termini di medicina d’iniziativa, educazione agli stili di vita e consolidamento della continuità ospedale-territorio per ridurre e contenere eventuali riacutizzazioni.

medical 4510408 640Regione Lombardia

Obiettivo

Il modello ha l’obiettivo di:

  • implementare percorsi di presa in carico, in un’ottica di continuità ospedale territorio, strutturati ed individualizzati in funzione del bisogno;
  • sviluppare un’organizzazione dei servizi sanitari e sociosanitari nei confronti del malato cronico in una logica orientata ai bisogni della persona cronica e della sua famiglia, per prevenire l’insorgenza della malattia, ritardarne la progressione e ridurre la morbosità, la mortalità e la disabilità prematura;
  • diversificare i servizi in funzione delle effettive necessità assistenziali di specifiche categorie di pazienti sulla base del livello di rischio e della complessità clinica;
  • individuare strumenti di governance innovativi per la gestione della persona fragile, attraverso l’integrazione della rete dei servizi sanitari e sociosanitari e il rafforzamento del ruolo di programmazione territoriale delle A.T.S.

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Diretto da A.Li.Sa. (Azienda Ligure Sanitaria con compiti di governo clinico e operativo di aziende sanitarie e ospedali).

Obiettivo

Promuovere la presa in carico proattiva dell’assistito affetto da una o più cronicità, prevedendo la possibilità per i MMG di arruolare i propri assistiti affetti da BPCO, diabete e/o scompenso cardiaco e di identificare un Programma Assistenziale Individualizzato (PAI) che tenga conto della loro complessità clinica e presenza di poli-cronicità.

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